リウマチの治療
監修
大阪大学医学部 整形外科教授
越智隆弘先生
東京大学医学部 アレルギー・リウマチ内科教授
山本一彦先生
編集
帝京大学医学部 内科助教授
廣畑俊成先生
| リウマチの治療
監修 大阪大学医学部 整形外科教授 越智隆弘先生 東京大学医学部 アレルギー・リウマチ内科教授 山本一彦先生 編集 帝京大学医学部 内科助教授 廣畑俊成先生 |
慢性関節リウマチ（以下、リウマチ）の治療は、基本的には痛みをとり、運動機能がなくならないように進行を予防したり、寝たきりにならないようにすることが昔は重要とされていました。
最初に非ステロイド性抗炎症薬を使って、安静を保ったり、基礎療法を行って、それでも炎症がおさまらない場合に、はじめて金製剤やペニシラミンなどの抗リウマチ薬を使うという、いわゆる“ピラミッド治療”を行ってきました。
しかし、現在では、リウマチと診断されたら、なるべく早期から、抗リウマチ薬を中心に治療を行い、積極的にリウマチを治そうとする試みがなされています。こうした流れの中で、適宜非ステロイド性抗炎症薬やステロイド薬も併用します。
つまり、抗リウマチ薬を使っている間にも痛くて仕方がないとか、仕事ができないという場合には、非ステロイド性抗炎症薬を使用します。非ステロイド性抗炎症薬はすぐに効果が現れます。それでも十分でなければ、ステロイド薬を少量使用します。これで劇的によくなる場合がありますが、ステロイド薬をすぐにやめると再燃します。
抗リウマチ薬が効いてきてリウマチがよくなれば、非ステロイド性抗炎症薬やステロイド薬を減らしたり、場合によってはやめることもできます。
抗リウマチ薬、非ステロイド性抗炎症薬の副作用を未然に防ぐためにも、最低３ カ月に１ 回、できれば毎月１ 回血液と尿検査を定期的に行う必要があります。こうした検査によって、副作用が出ないということと、リウマチの活動性の状態とを一緒にチェックすることができます。
抗リウマチ薬は薬物療法の中心的な薬剤です。抗リウマチ薬がきちんと効くか、効かないかで、将来的にリウマチが治るかどうかが決まってしまうほど非常に重要な役割をもった薬剤です。
抗リウマチ薬は約10 種類ぐらいありますが、その中でも作用の強力な薬と弱い薬があります。最初に使う薬は作用の強力なものがよく選択されます。注射の金製剤やブシラミン、あるいは現在承認申請中のメトトレキサートの３ 剤です。
抗リウマチ薬は免疫の異常や滑膜、骨髄などの異常を抑えることにより効果を出すため、効果が出てくるには時間がかかり、最低でも１ カ月、場合によっては半年してはじめて効くこともあります。それだけ効きが遅いのです。したがって、１ カ月〜半年くらいの期間をもって、抗リウマチ薬の効果を判定します。半年たっても効かない場合は、ほかの抗リウマチ薬にかえます。
抗リウマチ薬の副作用は比較的使い始めの数カ月の間に出てくる場合が多いのですが、それ以上経った場合にも副作用は出ることがありますので注意が必要です。
使い始めには骨髄の抑制が起こったり、あるいは皮膚の発疹のようなアレルギ−症状が起こりますので、投与開始して少なくとも数カ月間は注意が必要です。一方、蛋白尿のような腎機能障害はむしろもう少し長期間経ってから出てきます。
リウマチ患者さんでは、炎症による痛みが続くために、非ステロイド性抗炎症薬を長期間服用することになりますので、副作用に注意する必要があります。一番多いのは消化性潰瘍ですが、腎機能障害も起きることがあります。
さらに関節の痛みが非常に強い場合は非ステロイド性抗炎症薬に加えてステロイド薬も必要になることがあります。痛みが非ステロイド性抗炎症薬だけで抑えることができるようになれば、ステロイド薬は中止できます。
非ステロイド性抗炎症薬は、これまでは、なるべく胃腸障害を起こさないという観点から、坐薬、プロドラッグ（それ自身は薬として作用しないのですが、服薬後からだの中で変化してはじめて働く薬）などいろいろな改良されてきました。
しかし、坐薬の場合でも胃腸障害が起こるということを患者さんにはぜひ知っておいてもらいたいと思います。
現在、胃腸障害が少ないナブメトンやロキソプロフェン、あるいは関節の中で活性型に変化するインドメタシンファルネシルなどのプロドラッグの非ステロイド性抗炎症薬が主体になりつつあります。
リウマチの患者さんは、炎症によって骨がもろくなり、骨粗鬆症になりやすいのですが、ステロイド薬を長期間服用するとさらに骨粗鬆症が進んでしまいます。そのためビタミンＤ を服用したり、最近ではいくつかの骨粗鬆症治療薬も出ています。あるいは女性の方ですと、ホルモン補充療法なども含めて、骨粗鬆症の対策が必要になります。
漢方薬は中に何がはいっているのかわからないということで非常に神秘的な響きがあります。副作用が少ないということが特長とされていますが、ある程度効果のある薬というのは、それなりの副作用もあると考えてよいと思います。最近では漢方薬でも間質性肺炎などの重篤な副作用が起こることもわかってきているので、注意が必要です。
現在日本で市販されている漢方薬の中ではリウマチにはっきりとした効果の確認されたものはありません。
リウマチの手術は大きく分けて２ 通りあります。１ つは早期リウマチの患者さんが受けられるリウマチを治癒に向わせることを目的とした手術です。その場合は、病んだ滑膜をとるという滑膜切除術がよく行われています。もちろんそれだけではリウマチが治るわけではありませんから、抗リウマチ薬を併用することが重要です。こうした治療に関しては、整形外科の先生方の判断によりますが、必ずしも全員の患者さんが滑膜切除術を受けなければならないというわけではありません。
もう１ つの手術は関節形成術という手術で、こちらのほうがむしろ多いと思います。リウマチが進むと、骨や軟骨が壊れて、変形や脱臼など、いろいろなことが起こってきます。そうした場合、患者さんの日常生活が障害されてくるため、患者さんの日常生活動作（ＡＤＬ ）をよりよく改善する目的で行う手術です。
たとえば、膝や股関節などの変形、脱臼によって歩けないという場合、手が曲がってしまって物がもてない場合、あるいは指の腱が切れてしまって指がぶらぶらする場合などに対して行われる手術で、主に人工関節置換術がよく行われます。また、腱が切れた場合には腱の移植だとか腱移行術などの整復術が必要となります。
滑膜切除術、関節形成術のほかに椎体固定術があります。リウマチの患者さんは頚椎、特に、第一頚椎と第二頚椎の間が脱臼してしまうことがあります。そうすると、首を特に前に曲げたときに骨がずれて脊髄を圧迫することになります。初期の段階ではカラーなどを装着すればよいのですが、かなりひどくなっている場合には、椎体固定術という手術をすることになります。
リウマチが進んできたときに、いろいろな障害、変形が起こって日常生活が障害されてきた場合には、上で述べた以外にも種々の手術が行われます。
歩けない患者さんが手術をして歩けるようになったときは人生観がかわるというぐらいのインパクトがあり、こうした場合は手術をしてよかったという患者さんが多いようです。
リハビリテーションにおいては、リウマチの早期、たとえばこわばりが強い時期には、ホットパックやパラフィン浴をしてこわばりをとり、動かして、運動機能を保つといった運動療法や温熱療法、あるいは物理療法などが大切になってきます。これらの治療を実際外来で受けている患者さんは毎日施設に通わなければいけないのですが、やり方を教えてもらって家で行うという形も望ましいと思います。
基本的には、日常生活がある程度可能な患者さんは家事や仕事を行うことそのものがリハビリテーションになると思います。自宅で工夫してできれば、一番よいでしょう。ただし、日常生活ができなくなって介護されている患者さんは、日常生活に復帰できるようなプログラムをつくってリハビリテーションを続けていくということが必要です。
手術療法のあとのリハビリテーションはきわめて重要です。整形外科の先生のお話では、
手術するかどうかの大事な要素は患者さんが手術を希望しているかどうかということです。つまり、手術のあとリハビリテーションを積極的にやる、筋力訓練をするんだという意志のない患者さんには手術をしてもよい結果が得られないということです。手術のあとの運動療法、リハビリテーションは手術の成功のための重要なカギとなります。
リウマチになられた場合には早期にリウマチを診断して、できるだけ早く治療を開始しますが、いくつかの抗リウマチ薬を中心とした治療法を考えていくことが実際的には重要になってきます。特にその中でもメトトレキサートは、リウマチに対して効果が優れていることから、承認されれば、メトトレキサートを中心とした治療が行われていく可能性が高いと思います。
非ステロイド性抗炎症薬はシクロオキシゲナーゼ１ （ＣＯＸ-コックス- １ ）という酵素とシクロオキシゲナーゼ２ （ＣＯＸ-コックス- ２ ）という２ つの酵素を抑えるということがわかっています。
コックス１ はからだのいろいろな機能を維持するのに必要なプロスタグランジンという物質をつくるのに必要であるのに対して、コックス２ は炎症のときだけに出てきて、その進行に関与します。ですから、コックス２ だけを抑える薬が副作用を予防する上でよいのではないかということで、最近注目されてきています。
ナブメトンやエトドラクという薬はコックス２ の選択性も比較的高いということもあり、消化性潰瘍などの副作用は少ないようです。
そのほかの治療法としては、サイトカイン抑制療法が試みられています。特に、ＴＮＦ- αというサイトカインの働きを抑えると、一時的にせよ、リウマチの症状がとてもよくなることがわかっており、目下治験が行われています。
また、リウマチの遺伝子治療は、現在、リウマチの病態の中で、どういった遺伝子治療をするのか検討されている段階です。リウマチの遺伝子治療が一般に行われるようになるためには、まだまだ時間がかかりそうです。
帝京大学では医学教育で、「行動科学演習」というプログラムを医学部１ 年生の１ 学期のカリキュラムの中で行っています。１ グループ４人ぐらいの単位で分かれて、内科系と外科系の教授と助教授がペアになり付き添い、学生に指導を行っています。
その中で、私が引率をするグループには、病室で経過の長いリウマチの入院患者さんにお話していただくようにしています。
患者さんから、「発症したときに冷えたのがきっかけになった」ときくと、冷えることがいけないのではないかと、学生はまじめな顔をして質問したりします。実際本当にそうかもしれませんしね。また、患者さんの痛みがずっと続いてたいへんだということを身をもって実感したり、患者さんの生の声をきくチャンスは大事なことではないかと思っています。
患者さんと会う前はほとんどの学生がリウマチに対して、高齢者が腰が痛くなったりするもので、治らない病気というわけではないというイメージをもっていますが、実際はリウマチは難治性の病気で、また高齢者の病気というわけではなく、20 歳代、あるいは発症のピークは30歳から40 歳代の働き盛りの人です。そのあと、10 年、20 年と長引いて、仕事に支障が出たり、寝たきりになってしまう場合さえあります。そういう病気だということを、少しでも学生にわかってもらうということで始めたのですが、演習が終わった段階で、学生たちはいかに自分の考えと違っていたかというギャップに驚くのと同時に、直接患者さんから話をきくという体験が医学部へきたという実感を盛り上げて非常に興味をもってくれるようです。
最近では学生も勉強する内容が非常に増えていて、２ 年生以降になると、専門分野の勉強がどっとはいってきて、なかなか患者さんと直接話をする機会はなくなってしまいます。“リウマチ患者さんの声をきく”行動科学演習をこれからも毎年続けていきたいと思います。